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ふりがな※必須 　例）みき　たろう
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例）兵庫県三木市加佐
病棟・病室 棟　　 号室　　

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お名前※必須 　例）三木　花子
メールアドレス※必須
例）mail@abcd.com

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※用紙サイズ（ハガキ横）の都合上、240文字程度、13行以内におさまるようにしてください。

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